lunes, septiembre 24, 2012

La importancia de cumplir las normas de seguridad

Como trabajador de informatica64, estamos habituados de vez en cuando a viajar por el resto de la geografía española en labores de formación y consultoría. Es nuestro pan por lo que cuando nos llaman, confiando en nosotros, solo nos queda hacer el petate y decir: "¡Estoy listo!" 

Hace dos días viendo en las noticias la información del trágico accidente del vuelo 5022 de Spanair del 20 de agosto de 2008, sentí pena por las víctimas y familiares e interiormente me dije: -"Me podía haber pasado a mí".

Es en momentos como éste, donde uno recapacita y se da cuenta de la importancia de cumplir las normas y protocolos de seguridad al 120%, puesto que, como cualquier herramienta informática de reducción de superficie de área expuesta, hacen que los peligros que derivan de ese eslabón más débil que pueda encontrarse en la cadena, se reduzcan.

Dicho esto, lo siguiente que hice fue ponerme a buscar la noticia en los blogs, recabando la máxima información, para poder tener una opinión lo más objetiva posible de por qué se produjo dicho accidente. Cuanto más leía, más se me abrían los ojos, llenos de incredulidad, de la actuación operativa de los pilotos y de los técnicos de mantenimiento - más hoy incluso que ya hemos oído en los medios las conversaciones de cabina -.

Inmediatamente me puse en contacto con El Maligno para que escribiera un post del asunto, hablando de las fallas de seguridad -"Se lo debes a las víctimas", le dije -  y creo, que al verme tan afectado, me dijo: -"Escríbelo tú y lo publico". Y me puse a ello. Aquí quiero dejar los errores de seguridad que se produjeron para que vosotros, como lectores, lleguéis a vuestras propias conclusiones:

Antecedentes:
Antes de estrellarse, la aeronave regresa al hangar tras un intento de primer despegue fallido después de que se detectara una avería en el calefactor de la sonda de temperatura (Ram Air Temperature, RAT).
Causa principal del accidente (bajo mi punto de vista):
El avión intentó volar sin flags ni slats y no se dieron cuenta. El motivo vino derivado de tres fallos de seguridad, a cual más importante.
Fallos de seguridad:

1. No se realizó una correcta comprobación por parte de la tripulación de los parámetros del avión antes del despegue (obligatorio)
a. Omisión de checklist de despliegue. 
b. Verificación errónea del segundo de a bordo y aprobación del Comandante de flaps en posición 11 (flaps eleven), puesto que según muestra la caja negra, nunca se movieron de posición 0. (la verborrea que vemos siempre donde uno repite lo que dice el otro añadiendo la palabra: Comprobado).  
Nota: La caja negra funciona a modo de análisis forense y esta formada por FDR y, a veces por el CVR, en un único aparato. 
- FDR (Flight Data Recorder, encargadas de registrar cerca de las 25 últimas horas) 
- CVR (Cockpit Voice Recorder, grabaciones de las conversaciones de las tripulaciones de vuelo, generalmente de las 2 últimas horas)
2. Los técnicos de mantenimiento desactivan la sonda RAT (Ram Air Temperature) cumplimiento con el M.E.L (Minimum Equipment List) enfriándola con una bolsa de hielo, realizando a lo que mi parecer es una auténtica chapuza (o “parche”, como lo definen en las conversaciones de cabina). Como ejemplo, aquí os dejo la regulación por parte de EEUU para la MEL que es la normativa que establece el equipamiento mínimo considerado para que un avión despegue en unas determinadas circunstancias.
Esta sonda RAT se encarga de medir la temperatura del aire de impacto del avión. Gracias a esta sonda, el avión mide las temperaturas externas para asegurar un correcto funcionamiento de los sistemas. La sonda lleva un circuito calefactor (heater) para evitar su obstrucción por hielo en situación de congelamiento. El problema vino cuando este calefactor se mantuvo encendido en tierra, cosa que se sale de lo normal. Al estar en modo tierra, los calefactores de la sonda RAT, así como otros tantos que van en las sondas externas del avión, quedan anulados para evitar que el personal de tierra pueda quemarse con ellas. Por alguna misteriosa razón la calefacción del RAT continuó encendida llegando a alcanzar valores de 105ºC con la consecuente alarma en cabina. Esto provocó la vuelta a la terminal en su primera ida hacia la pista.

Aquí viene el quid de la cuestión, parece ser que dicho relé es el encargado de marcar a los sensores si el avión está en modo “tierra” o modo “aire”. Eso lo hace mediante el amortiguador del tren delantero. Si está oprimido significa que está en tierra, contrariamente, está en el aire, como concluye el primer informe del accidente que podéis encontrar en surcandoloscielos.es.

Desde el inicio de las investigaciones, el instructor cree que "la avería en el RAT del 20 de agosto fue una consecuencia o manifestación de un fallo multifuncional que afectara también al TOWS (que alertan de una configuración inadecuada para el despegue), alimentado por el mismo relé, dando como consecuencia el punto 3 siguiente".
3. No funcionó el sistema TOWS (Take Off Warning System). Este sistema (Sistema de Advertencia de Configuración Inadecuada para el Despegue) es el encargado de verificar que los flaps, slats, spoilers, freno de parking, los frenos automáticos y el trim (compensador horizontal) de los aviones se encuentren en una correcta posición para un despegue seguro. Se sabe que falló el sistema TOWS ya que el CVR no registró que se activara el TOWS (según informe de la CIAIAC, Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil).

A día de hoy, ya sabemos que el juez instructor no ha visto causa penal alguna contra los técnicos de mantenimiento de aquel día. Como curiosidad, aquí os dejo una interesante carta de un MTA de Spanair a raíz del accidente.

Para terminar, quiero dar gracias a todas las personas que advierten día a día de los riesgos de seguridad a través de sitios como este y otros muchos, concienciando y formando a la gente para que se cumplan al máximo dichos protocolos. Si te toca a tí seguir un protocolo de seguridad, por favor, cumple con las normas al detalle.

Rubén Alonso

3 comentarios:

freakyman dijo...

Creo que te has columpiado con lo de la chapuza, el uso de hielo seco es operativamente correcto para enfriar la sonda y comprobar si vuelve a calentarse.

Ruben dijo...

@freakyman: Claro, y los cacahuetes que piden los técnicos de mantenimiento para que eran?

Anónimo dijo...

Me parece una visión incompleta en el sentido que falta analizar (también dentro del mundo de la seguridad):
- ¿bajo qué presión se trabaja?
- ¿cómo los directivos de las distintas empresas contratan y forman trabajadores?
- ¿amenazan con despidos si no se cumplen horarios?
- Si un avión no vuela, ¿hay repercusiones?
Como siempre y lamentablemente en el mundo de la seguridad existen un sinfín de medidas más relacionadas con el dinero que con el sentido común.

Entradas populares